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PERICARDITE ACUTA: CASI PARTICOLARI
 
 
Antonio Brucato°, Giovanni Brambilla^, Massimo Imazio*
Medicina Interna, Ospedali Riuniti, Bergamo°
Medicina d'Urgenza, Ospedale Niguarda, Milano^
Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Maria Vittoria, Torino*
 
 
Pericardite post-infarto

 

Pericardite post-pericardiotomica
La PERICARDITE POST INFARTO può verificasi entro pochi giorni dall’infarto miocardico (detta in questo caso “epistenocardica”), o alcune settimane dopo. Quest’ultima evenienza, detta sindrome di Dressler, si ritiene sia sostenuta da una reazione immunopatologica a carico del pericardio causata dalla necrosi miocardica.
Una genesi simile sembra avere la PERICARDITE POST PERICARDIOTOMICA, che si verifica alcune settimane dopo forme di interventi cardiochirurgici con apertura del pericardio.
La moderna cardiologia interventistica ha ampliato lo spettro di forme “post pericardiotomiche”. Infatti sono stati segnalati vari casi di pericardite acuta insorta dopo vari tipi di cateterismi cardiaci, quali procedure di ablazione per aritmie  recidivanti, valvuloplastica mitralica percutanea, angiopalastica, oppure dopo impianto di pacemaker con elettrodi atriali a vite, o semplicemente dopo pacing transitorio o permanente.
Queste forme che compaiono settimane dopo la lesione pericardica sono forme acute e fortemente infiammatorie, che non vanno confuse con versamenti cronici magari presenti sin dal momento dell’intervento. E’ probabile che siano facilitate da sanguinamenti anche modesti che si verificano nella cavità pericardico a seguito della manovra invasiva eseguita.
TERAPIA DELLA PERICARDITE POST-PERICARDIOTOMICA E DELLA SINDROME DI DRESSLER (POST-INFARTO)
E’ sostanzialmente simile a quanto scritto per la pericardite acuta recidivante. Varianti possibili sono le eseguenti.
Nella pericardite post-infarto miocardio preferiamo la aspirina ad alte dosi ai FANS, per il suo effetto antiaggregante.
Nelle forme post-pericardiotomiche in cui il paziente assume anticoagulanti orali si pongono i problemi già affrontati nell’apposito paragrafo: a Niguarda e a Bergamo abbiamo utilizzato per lo più ibuprofene a basse dosi o nimesulide, a Torino più spesso prednisone a dosi medio-basse (10-25 mg/die).
 

 

Pericardite neoplastica
Si diagnostica generalmente con la dimostrazione della presenza di cellule tumorali nel liquido pericardico e/o con la dimostrazione alla TAC del torace di masse neoplastiche che si estendono verso il pericardio. In molti casi si verifica nel contesto di una neoplasi già nota (tumori del polmone, della mammella, linfomi, etc.), ma può costituire anche la manifestazione d’ esordio della neoplasia.

 

Pericardite acuta in corso di malattia autoimmune
E’ noto che pericarditi si possono manifestare in pazienti che sono già  notoriamente affetti da varie malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia, malattie infiammatorie croniche intestinali, quali malattia di Crohn e colite ulcerosa) (1). La pericardite può essere acuta e ben manifesta, generalmente in fase di riattivazione della malattia, ma può anche essere subclinica.
Diverso è la possibilità che una pericardite apparentemente “idiopatica”, cioè senza causa apparente, possa essere spia di una malattia autoimmune non ancora nota in quel paziente, e che tende a manifestarsi per la prima volta con tale quadro clinico.
Abbiamo osservato alcuni casi di pericardite acuta apparentemente “idiopatica”, cioè senza causa riconosciuta, in cui però una valutazione accurata ha dimostrato la presenza di secchezza oculare e orale, accompagnata dalla presenza degli anticorpi anti ENA detti anti Ro/SSA (sottogruppo dei più conosciuti anticorpi anti nucleo), con una biopsia delle ghiandole salivari minori che ha confermato la presenza di una Sindrome di Sjogren. Tale evenienza si è verificata in circa il 4% dei casi di pericardite inizialmente etichettati come “idiopatici” .
La sindrome di Sjogren è una malattia generalmente benigna, che spesso dà poche segni di sé, caratterizzata essenzialmente da secchezza orale e oculare, artralgie, febbricola, eruzioni cutanee, e che sarebbe passata del tutto inosservata senza la esecuzione dei suddetti tests (ANA ed ENA).

 

Pericardite in corso di insufficienza renale
Descritta in due forme (uremica e associata a dialisi), ha un’incidenza fino al 20% nei pazienti con insufficienza renale. La forma uremica, cioè da insufficienza renale avanzata, risulta dall’infiammazione dei foglietti pericardici e ben correla con i valori di azotemia; nella forma associata a dialisi i foglietti pericardici, ispessiti, sono fortemente adesi tra loro. I pazienti possono avere pochi sintomi e l’ECG solitamente non mostra le alterazioni tipiche, poiché è rara la concomitante infiammazione del miocardio. I pazienti uremici rispondono bene all’emodialisi o alla dialisi peritoneale.
Pazienti con insufficienza renale possono soffrire di pericardite acuta “normale”, per es. post-pericardiotomica , virale, idiopatica. In tali casi i FANS sono spesso controindicati, soprattutto a dosaggi elevati. La colchicina può essere usata, tenendo bassi i dosaggi (es 0.5, massimo 1 mg al giorno) ed evitando l’uso concomitante di antibiotici della classe dei macrolidi (claritromicina, azitromicina), che in questo caso specifico ne possono aumentare notevolmente la tossicità.

 

Pericardite acuta: terapia dei casi refrattari
Non esistono probabilmente casi di vera pericardite acuta refrattari agli steroidi, ma esistono sicuramente casi in cui gli attacchi si riaccendono per dosaggi di cortisone medio-alti (es 15-20 mg/die di prednisone) e che non possono essere condotti per periodi troppo prolungati, pena inaccettabili effetti collaterali (ipertensione, diabete, osteoporosi, infezioni, turbe del comportamento, etc). In tali casi gli schemi e la esperienza di immunologi e reumatologi può di nuovo tornare molto utile. E’ infatti spesso opportuno aggiungere un altro farmaco con lo scopo di potere poi ridurre lo steroide senza incorrere in recidive troppo frequenti (farmaci “immunosoppressori” o “risparmiatori di steroidi”). L’analisi della scarsa letteratura disponibile (2) segnala 5 pazienti trattati con azatioprina , solo 1 paziente trattato con ciclofosfamide , 5 pazienti trattati con methotrexate, un paziente trattato con ciclosporina e 4 pazienti trattati con immunoglobuline ad alte dosi. Immunologi e reumatologi comunemente usano questi farmaci, e noi concordiamo che la azatioprina sia il farmaco preferito se tollerato, come suggerito anche dalle linee guida Europee (3) (alla dose comunemente impiegata di 2-3 mg/kg/die), ma consideriamo che tali farmaci vanno in realtà impiegati raramente, riconoscendo che non ci sono molte evidenze in merito, privilegiando l’impiego dei farmaci meno tossici (es azatioprina e methotrexate) e nel cui impiego il medico ha sufficiente esperienza, e previa aperta discussione col paziente sui pro e contro sia dei singoli farmaci sia di dosaggi troppo elevati di steroidi.
In alcuni casi in cui la colchicina non è stata tollerata, la abbiamo sostituita con farmaci antimalarici (idrossiclochina), di frequente impiego nelle connettiviti e ben tollerato (4).

 

Pericardite acuta in età pediatrica
Cause, prognosi e terapia della pericardite acuta in età pediatrica sono molto simili a quanto detto per la pericardite acuta in generale. In particolare, per quanto riguarda la terapia, si può osservare che i FANS (farmaci anti infiammatori non steroidei) indicati possono essere sicuramente usati nei bambini (aspirina, indometacina, ibuprofene) (4). Anche la colchicina è sicuramente utilizzabile in età pediatrica (4), come dimostra la esperienza dei bambini affetti da febbre famigliare mediterranea, che la assumono sin da piccoli e per tutta la vita (5).  Anche il cortisone è utilizzabile, con una attenzione particolare agli effetti collaterali; infatti in età pediatrica può interferire con la crescita del ragazzo; inoltre particolarmente sgradite ai ragazzi sono le strie rubre cutanee che possono comparire sulla cute dell’addome in corso di terapie con alte dosi di cortisone; si tratta come di grosse smagliature cutanee che compaiono sulla pancia.
Nei rari casi in cui fossero indicati altri farmaci per ridurre la dose di cortisone, il methotrexate è considerato uno dei farmaci più sicuri in età pediatrica.

 

Pericardite acuta in gravidanza: terapia
E’ un argomento delicato su cui non ci sono dati specifici; comunque mutuando anche in questo caso la esperienza dalla gestione delle gravidanze in donne con malattie autoimmuni (6), noi ci comportiamo nel modo seguente.
Il cortisone a dosi medie-basse è un farmaco sicuro in gravidanza. Anche i FANS tradizionali (es. indometacina e ibuprofene) e la aspirina a alte dosi sono sicuri durante il  primo e il secondo trimestre della gravidanza, mentre dopo la 26 settimana circa di gestazione sono da evitare per il rischio di chiusura precoce del dotto di Botallo.
La colchicina è oggi considerata un farmaco utilizzabile in gravidanza, sulla base della esperienza maturata dalle donne con Febbre Mediterranea Famigliare, che la assumono per tutta la vita e anche durante la gravidanza (5); tuttavia in pratica noi per ora non abbiamo avuto la necessità di usarla in gravidanza.
Il protocollo che utilizziamo si basa su dosi medio-basse di prednisone (7.5-15 mg/die) più aspirina 800 mg 2 o 3 volte al dì inizialmente.
Durante la gravidanza generalmente NON riduciamo la dose di cortisone, a meno che la malattia sia quiescente da mesi, mentre a partire dalla 18 settimana di gravidanza riduciamo la aspirina e la sospendiamo entro 2-3 settimane. A tali alte dosi va in ogni caso sicuramente sospesa entro la 32 settimana al massimo. In caso di ripresa della malattia nella ultima fase della gravidanza utilizziamo solo paracetamolo nei casi lievi o aumentiamo lievemente la dose di cortisone nei casi più impegnativi.

 

Pericardite acuta durante allattamento: terapia
Durante l’allattamento il cortisone e i FANS tradizionali (es. indometacina e ibuprofene) sono considerati sicuri, mentre la aspirina ad alte dosi è da evitare, per alcuni problemi specifici del neonato (anti-aggregazione e rare reazioni pediatriche alla aspirina) (6).

 

Pericardite acuta in pazienti in terapia anticoagulante orale: terapia
Non esistono dati codificati. A Niguarda e a Bergamo abbiamo utilizzato per lo più ibuprofene a basse dosi o nimesulide, a Torino più spesso prednisone a dosi medio-basse (10-25 mg/die).
In linea teorica i FANS detti COXIB, anti COX 2, non interferiscono con l’effetto dei dicumarolici, ma d’altra parte possono essere di per sé trombofilici, e per tale motivo il loro uso è stato molto limitato dopo la rimozione dal mercato del capostipite Rofecoxib (VIOXX).
 

 

Pericardite in corso di gotta: terapia
Raramente la pericardite si associa a gotta; in tali casi la terapia con colchicina è fortemente raccomandata (4).

 

Pericardite acuta: terapia omeopatica
E’ interessante ricordare che testi di medicina omeopatica consigliano la colchicina nelle terapia della pericardite (Materia Medica of homeopathic medicines. Phatak SR, B. Jain Publishers). Tale farmaco si assocerà  spesso ad altri preparati anti infiammatori.

 

Recidive e infezioni virali: terapia
Alcuni pazienti tendono invece ad avere delle recidive dopo infezioni virali delle prime vie aeree. In tali casi raccomandiamo di incrementare la terapia con FANS già durante l’episodio infettivo, anche se blando.

 

Pericardite post-irradiazione
La pericardite POST IRRADIAZIONE segue a distanza anche di anni irradiazioni toraciche eseguite a scopo di radioterapia.
 
Pericardite e AIDS
La pericardite in corso di infezione da HIV si verifica nell’AIDS. In questa condizioni la causa è generalmente ben evidente.

 

BIBLIOGRAFIA PRINCIPALE
  1. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Ierna S, Demarie D, Ghisio A, Pomari F, Coda L, Belli R, Trinchero R. Indicators of Poor Prognosis of Acute Pericarditis. Circulation. 2007 May 14; [Epub ahead of print]
  1. Brucato A, Brambilla G, Adler Y, Spodick D. Recurrent pericarditis; therapy of refractory cases. Eur Heart J 2005; 26:2600-1
  1. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al: Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary. Eur Heart J 2004;25:587-610.
  1. Brucato A, Brambilla G, Adler Y, Spodick DH, Canesi B. Therapy of recurrent acute pericarditis: a rheumatological solution? Clin Exp Rheumatol 2006;24: 45-50.
  1. Ben-Chetrit E, Levy M. Familial Mediterranean fever. Lancet. 1998; 351:659-664.
  1. Ostensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H, Doria A, Rai R, Meroni P, Cetin I, Derksen R, Branch W, Motta M, Gordon C, Ruiz-Irastorza G, Spinillo A, Friedman D, Cimaz R, Czeizel A, Piette JC, Cervera R, Levy RA, Clementi M, De Carolis S, Petri M, Shoenfeld Y, Faden D, Valesini G, Tincani A. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction.Arthritis Res Ther. 2006;8(3):209. Epub 2006  

 

 
 
Gruppo Italiano per la lotta alle Pericarditi