LA PERICARDIOCENTESI

Dottor Massimo Imazio

Dipartimento di Cardiologia, ospedale Maria Vittoria, Torino

Dottor Orazio Valsecchi

Dipartimento Cardiovascolare, Ospedali Riuniti, Bergamo

 

La pericardiocentesi è la procedura attraverso la quale viene drenato il liquido pericardico. La procedura viene eseguita comunemente per via percutanea in anestesia locale attraverso guida ecocardiografica o fluoroscopica in sala di Emodinamica.

Le principali indicazioni all’esame sono:

1. rimozione di liquido pericardico in corso di tamponamento cardiaco (condizione in cui il versamento più o meno cospicuo in rapporto alla velocità di formazione, compromette l’attività di pompa cardiaca);
2. rimozione del liquido con finalità diagnostiche per sottoporlo ad esame chimico-fisico, batteriologico, citologico e dosaggi specifici quando si sospetta una causa infettiva o neoplastica.

 

Controindicazioni. L’unica controindicazione relativa è la presenza di un’alterazione non correggibile dello stato emocoagulativo, che aumenta il rischio di complicanze emorragiche.

Ad esempio nei pazienti in terapia anticoagulante orale più alto è il valore di PT INR maggiore il rischio. Quando il valore di PT INR supera 1.4 le opzioni sono:

-         posporre od evitare la procedura

-         somministrare vitamina K per antagonizzare l’effetto dell’anticoagulante

-         ricorrere a drenaggio chirurgico

 

Scelta del punto di ingresso. La sede di approccio usuale alla puntura transcutanea è quella subcostale (vedi Figura 1). Tuttavia può variare quando si utilizza il monitoraggio ecocardiografico (vedi Figura 2), nel qual caso l’operatore è in grado di scegliere la zona di accesso dove è presente più liquido e dove questo è più facilmente accessibile dalla parete toracica.

 

Tecnica. Il paziente è posto in posizione semiseduta e monitorizzato con ECG e pressione. La cute viene disinfettata e viene praticata un’anestesia locale con lidocaina. Quindi l’ago viene inserito sotto guida fluoroscopica (uso di raggi X) o ecocardiografica ed avanzato fino a raggiungere il cavo pericardico ed ottenere così il drenaggio del liquido ivi contenuto.

Il liquido viene quindi prelevato e può venire lasciato un drenaggio per monitorare la velocità di formazione di nuovo versamento. Nel caso di versamenti emorragici questi vengono differenziati dal sangue per la loro incapacità a coagulare oltre che dagli esami di laboratorio, disponibili in un secondo momento. L’efficacia della procedura può essere controllata durante ed al termine della procedura con l’ecocardiografia.

Dopo l’esame è richiesta una sorveglianza con controllo dei parametri vitali (pressione, frequenza cardiaca), del versamento residuo (ecocardiogramma) ed un eventuale rx torace per controllare le dimensioni cardiache (aumentate in caso di versamento importante) (vedi Figura 3) ed i campi polmonari quando si vuole escludere la puntura accidentale del polmone.

 

Complicazioni. La procedura eseguita sotto guida fluoroscopica o ecocardiografica è sicura ed efficace nella maggior parte di casi. In mano esperte la complicazioni maggiori sono dell’ordine del 1.3-1.6%. I principali rischi sono relativi alla puntura accidentale di un vaso coronarico.

Le più comuni complicanze sono:

1. reazione vasovagale: molto comune, caratterizzata da ipotensione, bradicardia e nausea. E’ controllabile somministrando liquidi ed atropina ed eventualmente sollevando le gambe rispetto al tronco;
2. emopericardio: accumulo di sangue nel cavo pericardico come conseguenza della puntura di un vaso o di una camera cardiaca. Si tratta posizionando un drenaggio pericardico percutaneo. Può richiedere l’esplorazione chirurgica nei casi più gravi;
3. pneumotorace: più raro per puntura accidentale del polmone.

 

 

Figura 1. Pericardiocentesi: approccio tradizionale subcostale. 

 

Figura 2. Aspetto ecocardiografico del versamento pericardico (vers) quando viene osservato dalla sede subcostale: il versamento è più o meno ecoprivo.

 

Figura 3. Cardiomegalia (=ingrandimento del cuore) in presenza di cospicuo versamento pericardico.