PERICARDITE e versamento pericardico. Da "manuale di terapia cardiovascolare"

Pagina principale | Altro sulle pericarditi | Riviste scientifiche, medline | Congressi | Contatti

Pericardite e versamento pericardico

Antonio Brucato, Giovanni Brambilla,
Anna Maria De Biase

Dal libro:
Manuale di terapia cardiovascolare, seconda edizione Coordinatore Stefano Savonitto Il Pensiero Scientifico Editore

PREMESSA
Recentemente sono stati pubblicati alcuni trial che hanno finalmente fatto luce in quella che era una tipica “area grigia” della medicina.
I suggerimenti terapeutici di cui tratteremo si concentrano sulle due situazioni che più frequentemente pongono problemi pratici, vale a dire le pericarditi acute recidivanti e i versamenti pericarditi “idiopatici” riscontrati occasionalmente.

PERICARDITI ACUTE

Diagnosi
Non esiste una definizione univoca e accettata da tutti di pericardite acuta.
Verrà qui considerata una patologia acuta, fortemente infiammatoria, caratterizzata da: dolore caratteristico, modificato dalla posizione e dal respiro, alterazioni elettrocardiografiche, alterazioni ecocardiografiche (possibili, ma non obbligatorie, e spesso aspecifiche), possibile presenza di sfregamento pericardico.
È invariabilmente presente un aumento della VES e degli altri test di flogosi (ad esempio, PCR), spesso in un contesto di sintomi sistemici di accompagnamento (ad esempio, febbre) e leucocitosi
neutrofila. Di tutti questi elementi, quelli più importanti ai fini della diagnosi sono il dolore (se tipico), l’ECG e l’aumento di VES e PCR. È importante sottolineare che tale definizione non comprende quindi situazioni di significato molto dubbio quali la presenza di dolori toracici fugaci e atipici per angina, accompagnati dal riscontro ecografico occasionale di un modesto versamento pericardico.

Eziologia
Le pericarditi acute hanno in teoria molte cause (infettive, immunologiche), ma in pratica sono idiopatiche (cioè senza causa riconoscibile) nella maggioranza dei casi.
Le possibili eziologie da valutare inizialmente sono (Tabella 33.1):
1. Connettivite (lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjogren e altre).
2. Neoplasia.
3. Infezioni virali. Difficili da accertare e da escludere.
4. Infezioni batteriche atipiche.
5. Tubercolosi. Da sospettare sempre, soprattutto nei casi più spinosi e soprattutto se il paziente è in terapia steroidea.
Gli esami diagnostici comprendono:
• intradermoreazione alla tubercolina (5 U di PPD), leggendo poi la reazione a 24, 48 e 72 ore, non in termini di positività/negatività, ma valutando semi-quantitativamente il diametro dell’area di eventuale infiltrazione;
• ricerca del BK in tutti i liquidi biologici (escreato, sangue, urine, feci), con tutte le metodiche disponibili (esame microscopico, colturale, e con metodica PCR);
• TAC del torace, che se normale è in contrasto con la possibilità di un’infezione tubercolare in atto.
Va ricordato però che la diagnosi di tubercolosi, in linea teorica, non può mai essere del tutto esclusa: anche la ricerca del BK nel liquido pericardico risulta infatti positiva solo nel 50% dei casi di TBC pericardica.2 È allora molto importante valutare sia l’evoluzione clinica sia il tipo di terapia:
• evoluzione clinica: episodi acuti anche violenti ma che vanno incontro a una completa risoluzione del quadro, salvo poi ripresentarsi mesi più tardi, escludono una TBC, mentre un versamento torbido che tende ad accumularsi, con fasi cliniche di alti e bassi, deve sempre molto insospettire;

TABELLA 33.1 - PERICARDITE ACUTA: PRINCIPALI EZIOLOGIE DA ESCLUDERE
SOPRATTUTTO NELLE FORME RECIDIVANTI, CON I RELATIVI TEST DIAGNOSTICI
(ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO SEMPRE FONDAMENTALI)

Connettiviti e malattie reumatiche (LES, Sjogren, gotta, ecc.)	ANA, anti-DNA, anti-ENA, RA test, Waaler Rose, urato
Neoplasie	TAC torace
Virus	Anti-coxsachie, anti-ECHO, anti-Parvovirus IgG e IgM
Batteri atipici	Anti-legionella, anti-mycoplasma, anti-chlamidie, Widal-Wright e anti-rickettsie
Tubercolosi	Intradermoreazione alla tubercolina (5 U di PPD), TAC torace, coltura BK nei campioni biologici o ricerca DNA con metodica PCR

• tipo di terapia: se il paziente non assume steroidi si può tenere un atteggiamento di sorveglianza e di attenzione “routinario”, mentre se il paziente assume steroidi tutta l’evoluzione clinica di un’eventuale TBC sarà falsata e potenzialmente molto più preoccupante.
6. Forme post-pericardiotomiche e sindrome di Dressler. Una pericardite acuta può essere provocata da lesioni ischemiche o chirurgiche del pericardio (comprendenti anche forme post-procedure invasive quali cateterismi e impianto di pacemaker). Preme qui sottolineare che tali pericarditi sono malattie acute fortemente infiammatorie, che si verificano dopo 2-3 settimane dall’insulto iniziale. Cosa diversa è un versamento pericardico in evoluzione ma presente sin dal momento dell’intervento chirurgico.
In linea generale nelle fasi iniziali di una pericardite acuta andranno escluse una connettivite, infezioni, soprattutto la TBC, e tumori.
Una volta escluse tali patologie (cosa che avviene nella maggioranza dei casi), non ha più senso poi procedere nella ricerca ossessiva e continua dell’eziologia.

Terapia della pericardite acuta
La gestione della pericardite acuta, di per sé, non sarebbe un particolare problema se non sussistesse la tendenza a recidivare nel 15-30% dei casi. Qualunque sia stata la causa iniziale, le successive recidive, in assenza di un’evidente malattia sistemica che le possa giustificare (ad esempio, sindrome di Sjogren o altre connettiviti, TBC, ecc.), si presentano sempre come idiopatiche.
La Società Europea di Cardiologia ha recentemente pubblicato delle linee-guida anche sulla terapia di questa malattia, a cui ci rifacciamo, con alcuni commenti basati sulla larga esperienza del nostro centro1,3 (Tabella 33.2). La terapia del primo episodio di pericardite acuta è simile a quella delle eventuale recidive, ma sul piano psicologico il problema si fa sempre più spinoso a mano a mano che le recidive si susseguono, con sempre maggiore “disperazione” da parte del paziente e “imbarazzo” da parte del medico.

FANS
Tutti concordano che si debba iniziare con i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).1,3-5 Il problema è quale farmaco e a quale dosaggio.
I testi americani suggeriscono l’acido acetilsalicilico a dosaggio però molto elevato: 4-6 g/die.
È osservazione condivisa che tali dosaggi non vengano in genere tollerati dagli europei: da ciò deriva l’impiego di tale farmaco a dosaggi sostanzialmente più bassi (ad esempio, 800 mg x 2-3 /die).
L’effetto anti-infiammatorio di tali dosaggi è però nettamente inferiore, e le linee-guida europee non raccomandano tale farmaco.1 Vengono quindi utilizzati altri farmaci, ma di nuovo spesso a dosaggi del tutto insufficienti per esplicare una valida azione anti-infiammatoria.
In pratica conviene utilizzare FANS meglio tollerati e a dosaggi adeguati:1,3-5
• Indometacina 50 mg x 2 o 3 volte al dì (raggiungendo la dose massima per os di 150 mg in 2-3 giorni, per ridurre eventuali effetti collaterali), oppure 100 mg x 2 e.v.
• Alternativamente si può utilizzare ibuprofene 1200-1800 mg/die (prima scelta per le linee-guida europee e per Uptodate)1,4 o diclofenac 150-200 mg/die (per os, o in supposta, o i.m.).
• In casi meno impegnativi funziona bene anche la nimesulide alla dose di 100 mg x 2 al dì.
Possono comunque essere utilizzati anche altri FANS, purché ai massimi dosaggi raccomandati.

TABELLA 33.2 - TERAPIA DELLA PERICARDITE ACUTA (DOSAGGI GIORNALIERI)

FANS (a dosaggio pieno e associati a “gastroprotezione”)	Indometacina: 100 mg x 2 e.v. o 50 mg x 2-3 per os Ibuprofene 1200-1800 mg Diclofenac 150-200 mg/die ASA (dosaggio?)
Steroidi (es. prednisone 25-50 mg)	Solo in casi realmente non responsivi a dosi adeguate e prolungate di FANS. Riduzioni successive di dosaggio molto lente (mesi), senza riaumentare il dosaggio in caso di recidiva
Colchicina	Sia nel primo attacco sia nelle recidive Da aggiungere a FANS ed eventualmente agli steroidi. Per migliorare la tolleranza iniziare con 0,5 mg/die per 7 giorni e poi aumentare a 1 mg/die

Non procedere con alcuna riduzione di terapia se la malattia non è del tutto quiescente, con VES e PCR normali
Una recidiva non implica un nuovo ricovero
N.B.: Questa terapia è efficace nelle vere pericarditi acute, con VES e PCR alte; non è efficace in casi di dolori toracici aspecifici con VES e PCR normali, né in versamenti pericarditi cronici, sintomatici o asintomatici, con VES e PCR normali.

Durata della terapia con FANS
Non esistono indicazioni condivise. Noi raccomandiamo di proseguire con tale terapia, a dosaggi elevati, almeno fino a che ogni segno di infiammazione clinico o di laboratorio (VES e PCR) non si sia stabilmente e chiaramente normalizzato. Questo può richiedere anche mesi
Alcuni pazienti tendono ad avere recidive dopo infezioni virali delle prime vie aeree. In tali casi raccomandiamo di incrementare la terapia con FANS già durante l’episodio infettivo, anche se blando.

Corticosteroidi
L’instaurazione di terapia corticosteroidea nella pericardite acuta, con rapido beneficio per il paziente, può essere molto gratificante. Troppo spesso, però, si inizia una terapia steroidea, piena di insidie in merito al rischio di recidive, solo perché si è concluso che i FANS erano “inefficaci”, quando in realtà erano solo sottodosati. Il nostro centro ha partecipato al più grosso studio multicentrico, che ha recentemente arruolato molti casi, pubblicati e non pubblicati, trattati con colchicina; tale studio ha dimostrato quanto già sospettato in passato, e cioè il fatto che la terapia con steroidi aumenta il rischio di recidiva e attenua l’efficacia della successiva terapia con colchicina.
6 Anche i recenti trial randomizzati del gruppo torinese hanno dimostrato che la terapia steroidea aumenta il rischio di successive recidive.
7,8 Alcuni autori ritengono che questo sia dovuto alla persistenza di virus o a reinfezioni virali, fenomeni potenzialmente facilitati dal cortisone. Va ricordato anche come possa essere quasi impossibile escludere con certezza un’eziologia tubercolare soprattutto nei casi più spinosi, e come ovviamente la terapia con cortisone di pericarditi tubercolari esponga a rischi enormi.
In accordo con le linee-guida raccomandiamo quindi di limitare il più possibile il ricorso ai corticosteroidi,1,3-5 utilizzandoli per lo più solo quando si sta profilando la concreta possibilità di un tamponamento cardiaco; in questo caso utilizziamo ad esempio metilprednisolone e.v. a una dose che può variare da 40 mg x 2, fino a 250 mg x 4 e.v. al dì.

Il problema della riduzione del dosaggio dei corticosteroidi
È esperienza comune quanto possano essere frequenti e frustranti le riprese della malattia a seguito di successive riduzioni del dosaggio dei cortisonici. È impossibile suggerire con precisione uno schema di riduzione di dosaggio (tapering) indicato per tutte le situazioni.
Si può dire comunque che iniziare con 50 mg di prednisone al giorno, dimettere il paziente, tenere tale dose per 15-20 giorni, con indicazione poi a sospendere tale terapia in 2-3 settimane espone sicuramente a un elevatissimo rischio non tanto di recidiva, ma semplicemente di ricaduta, vale a dire il ripresentarsi dello stesso episodio clinico, ancora non superato.
In generale, nella nostra esperienza e secondo le linee guida,1,3-5 noi non instauriamo praticamente mai terapia cortisonica; in caso di terapia con cortisone iniziata da altri, spesso con recidiva a ogni tentativo di sospensione, raccomandiamo riduzioni di dosaggio molto graduali.1,3-5 Per tali riduzioni è conveniente pensare non tanto alla
dose giornaliera di cortisone, quanto alla dose totale settimanale (ad esempio, prednisone: 25 mg/die, pari a 25 x 7 = 175 mg/settimana).
Il punto più critico del tapering si raggiunge di solito intorno a dosi di 10-20 mg/die di prednisone (o in equivalente prednisonico).
Giunti a tale livello critico raccomandiamo in generale riduzioni di 5-10 mg alla settimana, da realizzare ogni 4 settimane. Le riduzioni di dosaggio andranno realizzate in tempi molto più lunghi di quanto avviene comunemente.1,3-5 In pratica si dovrà arrivare alla sospensione del cortisone non in settimane, ma per lo più in mesi, e talvolta in anni. Riduzioni di questo tipo sono spesso poconote al cardiologo, che potrà utilizzare con vantaggio la competenza di un immunologo o reumatologo.
Per quanto riguarda la preoccupazione sugli effetti collaterali legati al dosaggio del cortisone, va ricordato che tali effetti sono per lo più legati alla dose totale assunta; considerando che a ogni recidiva è abitudine ripartire da dosaggi più elevati, ne consegue che la dose totale di cortisonico assunta dipende non tanto dalla durata della terapia, ma dal numero delle recidive con conseguente riaumento della dose.
Un “trucco” molto utile, che condividiamo con Soler-Soler,5 è evitare assolutamente un riaumento della dose di steroide in caso di recidiva. Infatti se il paziente sta assumendo FANS a discreti dosaggi, colchicina, e sta riducendo molto gradualmente il cortisone, recidive sono possibili, ma la loro intensità e gravità è senza dubbio minore degli attacchi iniziali. In questi casi conviene tranquillizzare il paziente in merito al fatto che questa ennesima recidiva non cambia la prognosi benigna della malattia e non richiede ricovero, e insistere con FANS ad alti dosaggi, nell’attesa che la recidiva in corso si esaurisca, cosa che si verifica di solito in 7-15 giorni. La dose di steroide non va aumentata, anche se le previste ulteriori riduzioni vanno momentaneamente sospese, e se ne riparlerà solo quando il paziente sia tornato a stare del tutto bene, con rinormalizzazione di VES e PCR.

Colchicina
Recentemente sono stati pubblicati due trial randomizzati controllati 7,8 e uno controllato retrospettivo3 che hanno dimostrato chiaramente che la colchicina è utile sia nel primo attacco, dove riduce le recidive dal
32 a all’11% (NNT 5),7 sia nelle successive recidive, con riduzione delle ulteriori recidive dal 51 al 24% (NNT 4).8 Non è quindi una bacchetta magica che elimina di colpo tutte le recidive, ma è sicuramente utile se usata correttamente. In particolare va aggiunta a FANS e steroidi, e non sostituita ad essi, e non è efficace se il cortisone viene scalato troppo rapidamente.3,9 È efficace nella vera pericardite acuta ma non in altre malattie pericardiche (ad esempio, versamenti pericarditi cronici con VES e PCR normali).9 È preferibile evitare l’uso contemporaneo di macrolidi, che ne possono aggravare la tossicità.9 La dose consigliata è non più di 1 mg/die, che può essere ridotta a 1/2 mg/die nelle persone che pesano meno di 70 kg o che comunque non tollerano la dose di 1 mg.3,7-9. Tale dose va continuata orientativamente per 6- 24 mesi. Gli studi pubblicati segnalano (e la nostra esperienza lo conferma) che alla sospensione della colchicina si possono verificare alcune recidive, per cui la durata della terapia e la sua eventuale sospensione va discussa col paziente caso per caso. 3,7,8
Nella nostra esperienza alla dose di 1 mg/die il 20% dei pazienti lamenta effetti collaterali, prevalentemente gastrointestinali, e il 15% la interrompe per tali effetti collaterali. Non è indicata in gravidanza.
Può essere sicuramente usata negli adolescenti.1

Altri farmaci
Esistono isolati case report, relativi alla possibile utilità di altri farmaci per la prevenzione delle recidive: azatioprina, methotrexate, ciclosporina, antimalarici, gammaglobuline ad alte dosi, ciclofosfamide.
Tali farmaci non possono essere raccomandati come prima scelta, ma possono essere raramente presi in considerazione come aggiunte alla terapia di forme particolarmente resistenti e in cui non si riesce a ridurre il prednisone al di sotto di dosaggi di sicurezza (10- 20 mg/die).10 Il loro impiego richiede esperienza e il consenso informato del paziente. Vanno privilegiati i meno tossici (azatioprina, methotrexate, idrossiclorochina).

PERICARDITI RECIDIVANTI
Raccomandiamo che tali pazienti vengano da una parte rassicurati, dall’altra monitorati strettamente.

Rassicurazione
La prognosi delle pericarditi idiopatiche recidivanti (definite come sopra) è sicuramente buona. In particolare le recidive, anche frequenti, non intaccano la funzione miocardica né evolvono in costrizione. Questo è già generalmente riportato nelle review della letteratura,1,4,5 ed è dimostrato dalla nostra esperienza (61 pazienti seguiti per 8,3 anni in media), che ha raccolto la più ampia casistica di questo tipo mai segnalata.
11 I rarissimi casi segnalati in letteratura a evoluzione costrittiva non erano in realtà forme idiopatiche recidivanti vere, ma piuttosto forme tubercolari misconosciute o neoplastiche. Il paziente va quindi rassicurato, senza ingenerare angosce irrazionali sulla prognosi a distanza.
Anche ricorrere a continui ricoveri a fronte di ogni recidiva trova una scarsa giustificazione, come pure la ricerca “ossessiva” dell’eziologia, non individuata dopo il primo o il secondo episodio.
Inoltre non è razionale raccomandare al paziente, che normalmente è un adulto attivo, di sospendere ogni sua attività, obbligandolo a un riposo assoluto e impedendogli ad esempio di svolgere attività lavorativa o sportiva leggera. Non c’è nessuna evidenza che proibizioni di questo tipo abbiano alcun effetto nel limitare le recidive, ma incrementano invece lo sconforto e l’angoscia del paziente.
Nessuna delle terapie attuali può garantire di scongiurare definitivamente la possibilità di recidiva. Tale dato va comunicato con franchezza al paziente, segnalandogli peraltro che eventuali recidive in corso di terapia con FANS ad alti dosaggi, colchicina e tapering lentissimo del cortisone non sono mai violente, e in molti casi si risolvono in uno stato di malessere e febbricola della durata di pochi giorni e ben controllabile con l’aumento dei FANS senza ricorrere all’ospedalizzazione.

Monitoraggio clinico
Il paziente con continue recidive necessita di controlli frequenti, almeno mensili, ma anche più frequenti in alcuni casi; a ogni controllo noi raccomandiamo di eseguire ECG, VES, PCR, emocromo con formula. Ogni eventuale riduzione di terapia andrà eseguita solo in presenza di normalizzazione dei valori di VES e PCR, e con quadro clinico del tutto quiescente. Non raccomandiamo invece controlli ecocardiografici troppo frequenti, in quanto recidive anche violente possono accompagnarsi a versamenti scarsi o assenti.

VERSAMENTI PERICARDICI ASINTOMATICI A RISCONTRO OCCASIONALE
Le frequenti indagini ecografiche eseguite attualmente individuano occasionalmente versamenti pericardici moderati o anche abbondanti, che pongono sempre problemi di approccio diagnostico ed eventualmente terapeutico. Per la diagnosi in tali casi vanno eseguiti sostanzialmente gli stessi esami indicati sopra per le pericarditi acute; di particolare importanza è l’esclusione della TBC, di neoplasie e dell’ipotiroidismo.
Una volta escluse tali diagnosi (se possibile), il versamento rimane “idiopatico”, e come tale viene seguito nel tempo. Quest’area è ancora più “grigia” delle altre, ed esiste un solo studio pubblicato da autori spagnoli12 che consigliano il seguente approccio:
• pericardiocentesi evacuativa appena il versamento diventa sintomatico anche modestamente e in modo aspecifico: ad esempio, precordialgie o affanno;
• pericardiectomia parziale in caso di recidiva.
In tale iter non è stata mai individuata una possibile eziologia sfuggita alla prima evoluzione, e la prognosi dei pazienti è rimasta ottima.
Noi seguiamo un approccio più conservativo. Data la scarsissima utilità della pericardiocentesi a scopo diagnostico, come confermato dalla nostra esperienza, ma anche dagli stessi autori spagnoli,
13 noi consigliamo di riservarla ai casi con tamponamento o a quei casi in cui gli accertamenti eseguiti facciano sospettare una genesi neoplastica.
Nessuna terapia sembra efficace nel trattare tali versamenti, anche se è stato segnalato qualche raro caso che ha risposto alla colchicina.

PERICARDIOCENTESI
La pericardiocentesi è eminentemente una procedura terapeutica, in quanto il potenziale diagnostico fornito dall’analisi del liquido raramente aggiunge dati significativi all’identificazione eziologica e ancor meno alla terapia.13 Comunque, visto il minimo impatto economico e organizzativo, è opportuno, almeno alla prima procedura in un paziente con eziologia ignota, inviare campioni per l’analisi batteriologica
(in particolare ricerca del BK), biochimica e citologica.

Indicazioni a pericardiocentesi
La pericardiocentesi è la procedura in grado di salvare la vita a una persona con tamponamento cardiaco (livello di evidenza B, Classe
I) o minaccia di tamponamento (tachicardia, ipotensione, segni di ipertensione venosa).
In assenza di compromissione emodinamica la pericardiocentesi raramente è indicata per indagare le cause del versamento e meglio impostare la terapia nei seguenti casi (livello di evidenza B, classe IIa):
• Versamenti che implicano uno scollamento dei foglietti pericarditi superiore ai 20 mm, valutato in diastole all’ecocardiogramma.
I segni ecocardiografici di compressione della cavità striale e/o ventricolare destra possono essere di aiuto decisionale in casi dubbi (versamento moderato, in concomitanza a quadro clinico minaccioso).
• Necessità di procedure diagnostiche aggiuntive:
– esame chimico, citologico e colturale del liquido pericardico;
– pericardioscopia, con eventuale prelievo bioptico.
Le controindicazioni sono:
• Assoluta: dissecazione aortica.
• Relative:
– coagulopatia non trattata;
– terapia anticoagulante;
– piastrinopenia <50.000/mm3;
– presenza di versamenti pericardici piccoli, posteriori, saccati.
• Il drenaggio chirurgico può essere preferibile in presenza di emopericardio traumatico acuto o pericardite purulenta.

Pericardite e versamento pericardico 863
La pericardiocentesi ha un’elevata probabilità di successo nei pazienti con versamenti pericardici anteriori che implichino uno scollamento dei foglietti superore ai 10 mm, mentre la probabilità di successo è inferiore in caso di versamenti di minore entità o posteriori.
La pericardiocentesi può essere effettuata sotto guida radiologica nel laboratorio di emodinamica, con monitoraggio elettrocardiografico. L’effettuazione della procedura sotto controllo radiologico o ecografico garantisce un successo superiore rispetto alla procedura d’emergenza effettuata alla cieca. La tecnica di monitorizzare l’elettrocardiogramma sull’ago di puntura non dà adeguata sicurezza.
Dal punto di vista procedurale, alcuni effettuano un cateterismo destro simultaneo al drenaggio pericardico, per monitorizzare la pressione nelle cavità del cuore destro, ma tale procedura non è indispensabile.

Tecnica di esecuzione della pericardiocentesi
L’approccio sottoxifoideo è quello più comunemente usato: si utilizza un ago lungo, di diametro 18 gauge, dotato di mandrino, diretto verso la spalla sinistra, con un’inclinazione di 30 gradi rispetto alla cute. Questo tipo di approccio è extrapleurico e consente di evitare la puntura delle arterie coronariche, della mammaria o dei vasi pericardici. Periodicamente, durante l’ingresso dell’ago, si effettuano delicate aspirazioni con la siringa, per verificare il raggiungimento del sacco pericardico.
Se il liquido aspirato è emorragico, è consigliabile iniettare pochi millilitri di mezzo di contrasto sotto controllo radiologico: se esso si stratifica inferiormente, si ha la certezza che l’ago è in sacco pericardico.
Si inserisce quindi, attraverso l’ago, una guida con punta a J nella cavità pericardica, si fa scorrere sulla guida un precursore dilatatore, indi si introduce sulla guida un catetere “pig tail”, dotato di numerosi fori e si rimuove la guida per consentire l’aspirazione.
Se al controllo radiologico si constata che la guida è intracardiaca, cioè ha trapassato la parete ventricolare destra, non si deve introdurre il catetere sulla guida. Si deve sfilare la guida e si può fare un secondo cauto tentativo di puntura ab initio.
Se si è accidentalmente introdotto il catetere sulla guida in cavità ventricolare destra, lo si deve lasciare in sede, inviando il paziente alla cardiochirurgia.
Se si verifica un emopericardio e si ha la certezza che non esiste un quadro infettivo, è indicato reinfondere per via sistemica il sangue drenato.
Il monitoraggio ecografico è una tecnica alternativa che consente la pericardiocentesi al letto del malato, tuttavia con minori garanzie di sterilità. Un aspetto particolarmente utile dell’ecocardiogramma dall’approccio sottoxifoideo, quale che sia la tecnica scelta per la pericardiocentesi, consiste nella possibilità di esaminare l’entità dello scollamento pericardico anteriore al ventricolo destro, lungo il percorso che sarà seguito dall’ago per raggiungere il sacco pericardico.
L’ecocardiogramma è particolarmente utile nei casi di versamento saccato postoperatorio (situazione in cui una totale assenza di versamento in sede anteriore può far propendere per un drenaggio chirurgico o toracoscopico).
L’evacuazione del pericardio deve evitare di rimuovere più di 1 litro di liquido, al fine di non provocare una dilatazione acuta del ventricolo destro, causata dalla rapida decompressione.
Le possibili gravi complicanze della pericardiocentesi sono la lacerazione e la perforazione miocardica, oltre all’embolia gassosa, allo pneumotorace, alle aritmie o la puntura di visceri o vasi addominali;
rara l’infezione.
Nelle prime ore successive alla pericardiocentesi il catetere può essere utilizzato per la somministrazione di farmaci in sacco pericardico, purché sia rispettata scrupolosamente la sterilità.
Il paziente può essere mobilizzato non appena le condizioni cliniche lo consentano.
Il catetere viene generalmente lasciato in sede, in aspirazione chiusa, per 1-3 giorni. Può essere rimosso quando la quantità di liquido che fuoriesce dal catetere è pressoché nulla, previa documentazione ecografica della regressione del versamento. Qualora non fuoriesca liquido dal catetere e il versamento pericardico permanga cospicuo, si deve pensare all’occlusione del catetere di drenaggio: in questa situazione si può provare a effettuare un’aspirazione manuale con siringa, per cercare di sbloccarlo; non si deve mai iniettare liquido di lavaggio, per il rischio infettivo della manovra. Un catetere ostruito va rimosso e sostituito da un nuovo catetere mediante nuova puntura, se è necessario. Nelle condizioni abituali di degenza, in corsia medica o cardiologica, è sconsigliabile mantenere il catetere oltre i 3-4 giorni.

BIBLIOGRAFIA
1. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the Diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2004; 25: 587-610.
2. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991; 266: 99-103.
3. Brucato A, Brambilla G, Adler Y, Spodick DH, Canesi B. Therapy of recurrent acute pericarditis: a rheumatological solution? Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 45-50.
4. Shabetai R. Recurrent Pericarditis. UptoDate online, 2004.
5. Soler-Soler J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G. Relapsing pericarditis. Heart 2004; 90: 1364-8.
Pericardite e versamento pericardico 865
6. Artom G, Koren-Morag N, Brucato A, et al. Pretreatment with corticosteroids attenuates the efficacy of colchicine in preventing recurrent pericarditis: a multi-center all-case analysis. Eur Heart J 2005; 26: 723-7.
7. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis. Circulation 2005; 112: 2012-6.
8. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine as First-Choice Therapy for Recurrent Pericarditis. Arch Int Med 2005; 165: 1987-91.
9. Adler Y, Spodick DH, Shabetai R, Brucato A. Can colchicine prevent recurrence of new-onset acute pericarditis? Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3: 78-9.
10. Brucato A, Brambilla G, Adler Y, Spodick D. Recurrent pericarditis; therapy of refractory cases. Eur Heart J 2005; 26: 2600-1.
11. Brucato A, Brambilla G, Moreo A, et al. Long term outcomes in difficultto- treat patients with recurrent pericarditis. Am J Cardiol, in press.
12. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Longterm follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med 1999; 341: 2054-9.
13. Merce J, Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Should pericardial drainage be performed routinely in patients who have a large pericardial effusion without tamponade? Am J Med 1998; 105: 106-9.

Gruppo Italiano per la lotta alle Pericarditi